如何避免误诊多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤(MM)为发生于B淋巴细胞的恶性浆细胞病。好发于中老年，但近年发病率有增高及发病年龄有提前趋势。病因与发病机制不清楚。可能与电离辐射、慢性抗原刺激、EB病毒或卡氏肉瘤相关的疱疹病毒感染诱发C-MYC、N-RAS或K-RAS或H-RAS等癌基因高表达有关。

多发性骨髓瘤早期症状、体征不典型，患者可因为骨痛、蛋白尿或贫血表现首诊于骨科、肾内科、呼吸科或血液科。基层医院误诊误治很多，几乎50-80%误诊。在诊治中应予足够重视。

多发性骨髓瘤骨病的形成机制

骨痛和溶骨性骨质破坏是多发性骨髓瘤的突出临床表现。骨痛部位以腰背部最多见，其次为胸骨、肋骨和下肢骨骼。

机制：一旦骨髓瘤细胞(MMC)浸润骨髓，MMC与骨髓基质细胞黏附使IL-6、TNFa、MIP-1a、OPN和DKK1等产生增多，使破骨细胞活化、分化和成熟加强，成骨细胞的骨形成减弱，引起骨髓瘤骨病发生。

由于本病患者常有严重骨质疏松，常在稍用力或不经意情况下即可发生病理性骨折，可造成的机械性压迫引起神经系统症状，严重者造成截瘫。若截瘫时间过久即使经过有效治疗，患者也很难恢复行走，极大地影响患者的生存质量。也可出现骨骼肿物，瘤细胞由骨髓向外浸润骨质、骨膜及临近组织形成肿块。

X线检查在本病诊断中具有重要意义。阳性病变部位主要在颅骨、骨盆、肋骨、脊椎骨，也可见于四肢骨。典型表现为以下三种：①穿凿样溶骨性病变，为多发性类圆形透亮区，为本病的特殊X线表现。以颅骨、骨盆最易发现。②弥漫性骨质疏松。③病理性骨折，最常见于下胸椎及上腰椎，也见于肋骨等处。对疑似病例可行PET-CT或核磁共振检查以明确溶骨性病变的部位。

多发性骨髓瘤肾病的形成机制

肾脏病变为本病常见而重要的病变。临床表现以蛋白尿最常见，其次为血尿。晚期可发展为慢性肾功能不全或尿毒症，为本病致死的主要原因之一。大约50%患者确诊骨髓瘤时已合并蛋白尿等肾损害，30%的MM患者在诊断时血清肌苷已>2mg/dL。

国外研究发现，MM肾病患者在病理上肾小球病变较轻，而小管-间质病变严重，故患者临床上很少出现高血压。

骨髓瘤肾病由多种因素所致，轻链蛋白尿对肾小管的损伤和轻链在肾小球的沉积引起的淀粉样变是主要原因，此外骨髓瘤细胞浸润、高血钙、高尿酸血症等也参与发病。免疫分型与肾损害关系密切，轻链型肾损害率最高。

约50%的中度肾功能损害病人，经过水化、化疗、利尿药及治疗高尿酸血症等的治疗后其肾功能损害可逆转。

多发性骨髓瘤贫血的形成机制

机制：引起MM贫血的原因是多方面的。

①主要与骨髓瘤相关的多种细胞因子有关，如：IL-1、TNFa、TGF-β及IFN它们可使促红细胞生成素(EPO)产生不足及红系组细胞数量减少;

②部分MM病人肾功能不全而使EPO生成不足;

③骨髓瘤细胞本身也可通过影响正常的红细胞的生成引起贫血;

④可通过细胞间的接触及Fas/Fas-L的相互作用诱导红系祖细胞的凋亡引起贫血;

⑤其它机制包括化疗的毒副作用、铁利用障碍(功能性缺铁)、叶酸缺乏、红细胞寿命的缩短及由M蛋白引起的血浆容量的增加(稀释性贫血)等。

上述因素的综合作用使得MM病人的平均Hb100g/L左右，约25%的病人低于85g/L。

如何避免误诊多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤误诊率很高，患者可因腰腿痛、尿改变和发热被误诊为骨病、肾炎和呼吸系统感染，而延误病情。

易误诊的一些临床表现：

一、骨髓瘤骨病

患者可因骨痛或腰腿痛不予重视，或就诊于骨科，被误诊扭伤、骨折、骨结核或骨肿瘤而延误病情。

故对于中老年患者严重骨质疏松或发生骨折的患者，在诊断时应考虑到本病。注意查血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等以早期明确诊断。

二、骨髓瘤肾病

患者可因血尿或蛋白尿就诊于肾科或中医科，被误诊为肾炎等而长期得不到有效治疗，使病情进展至晚期或发展至尿毒症。

故对于中老年患者长期蛋白尿、血尿不能明确诊断者，应及时作肾活检、骨髓穿刺或骨髓、血免疫球蛋白和血清蛋白电泳等骨髓瘤相关检查。

三、感染

由于正常免疫球蛋白减少，异常免疫球蛋白增多但无免疫活性;白细胞减少、贫血及放化疗等影响正常免疫功能，故易于反复感染。患者可以发热作为首发症状就诊。易发生上感、肺炎等呼吸道感染或泌尿系统感染，女性患者更易于发生泌尿系统感染。在病程晚期，感染是致死的主要原因之一。

故对于中老年患者反复发生感染，不应仅局限于抗感染治疗，应在抗感染治疗的同时，积极寻找是否有原发病。若患者合并有骨痛、贫血、出血等应考虑到本病的可能。

多发性骨髓瘤的诊断标准

国际MM工作组(IMWG)在2003年按有无器官损害将MM重新定义为有症状、无症状MM。

一、症状性MM

1、血或尿中存在M-蛋白

(γ区或β区出现一窄底高峰)

2、骨髓中有克隆性浆细胞或浆细胞瘤

3、相关的器官或组织损害(终末器官损害，包括骨损害)

二、无症状MM

1、M-蛋白≥30g/L

2、和/或骨髓中克隆性浆细胞≥10%

3、无相关的器官或组织损害(终末器官损害，包括骨损害)或无症状

MM相关的器官或组织损害(ROTI，IMWG2003年)

1、血钙水平：血清钙>正常上限0.25mmol/L或>2.75mmol/L

2、肾功能不全：肌酐>173mmol/L

3、贫血：Hb