从主动脉弓部病变的复杂性谈大血管手术的改良与创新

认识主动脉弓部病变的复杂性是手术改良与创新的基础

累及主动脉弓及弓降部的主动脉疾病，形态学表现非常复杂(主动脉夹层、真性动脉瘤和假性动脉瘤)，病因也多种多样，患者年龄跨度大，合并症多，常伴有高血压、高血脂、高血糖等代谢疾病，以及心、脑、肺、肾、肝等重要脏器功能障碍。病因学、病理学和病理生理学都存在明显的多样性，病情凶险，手术技术难度大，涉及的重要脏器多，手术并发症和死亡率都很高。基于主动脉弓部疾病的复杂性，外科医师们一直在不断的研究 与探索，对手术方式进行改良、完善和创新，使弓部疾病的预后逐渐得到改善。但是，同其他所有疾病一样，治疗方法越多，越能说明该疾病缺乏统一的、简便的、安全的、有效的、适合所有患者的手术方式。多种多样的主动脉弓部手术就是很好的证明：升主动脉远端的开放吻合;右半弓替换术或左半弓替换术(近端弓替换术、远端弓替换术);全弓替换术(en bloc法和分支吻合法，Arch first or Distal first);各种象鼻手术(经典象鼻手术，孙氏手术，分支覆膜支架象鼻手术);各种复合手术(颈部转流+腔内覆膜支架修复，升主动脉—头臂动脉转流+腔内覆膜支架修复，体外循环下升主动脉—头臂动脉转流+腔内覆膜支架修复)。还有与以上手术相对应的脑保护方法：单纯深低温停循环;体外循环深低温停循环;常温阻断非体外循环;各种脑灌注技术(顺行灌注—单侧、双侧，逆行灌注，全身逆灌)。主动脉弓部手术的特殊性决定了医生选择手术方式时一定要实事求是、充分了解病情、综合判断，最终确定对患者近期和远期都有利的治疗方案。不能单纯学习和引进国外的治疗方式，要把他人先进的理念和经验与国人的具体实际相结合，才能取得更好效果。

大血管手术改良与创新应遵循的几个原则：

1. 手术方式个性化：手术方式个性化有赖于对疾病的全面整体的认识。临床医生治病的目的是救人，要把疾病和患者本人紧密相连，相同的病理形态不一定是相同的病因，更不一定用同一个手术方式。诊断要做到既有定性标准又有定量标准：

1)形态学诊断：如A型夹层若用细化分型标准诊断，则手术方式则很清晰。

2)病因学诊断：如弓部假性动脉瘤，外伤性、动脉硬化性、炎性。

3)合并症的诊断和重要脏器功能诊断。

2. 简便实用、安全有效：不是过去没有的、新开展的手术方式都叫创新;也不是把原有的手术方式进行一点变化就叫改良，只有简便实用、安全有效的手术方式才叫创新。好的手术方式要经得起数量和时间的考验。

1)任何手术方式的选择(包括创新术式)都要以患者的安全为第一原则。不要以医生能做什么来选择，而是根据患者需要什么来做决定。既要重视本次手术的安全(降低并发症和死亡率)，又要追求长期的效果要好，即提高长期生存率，减少再手术率，降低再手术风险。

2)任何创新术式都要简便实用、容易操作，(包括技术操作要简单，应用的设备和材料要少)，这样的术式才有生命力，才能被广泛推广应用。

3. 勤俭节约、反对浪费：提倡应用少的资源(人力、设备、器材、药品、血液制品)解决多的问题。节约资源意味着可以减少患者家庭和社会的经济负担，能够为更多的患者解除病痛，造福更多家庭。

不顾患者的长期效果和经济状况，打着改良和创新的旗号，追求个人名利的做法是违反医学道德的，应该遭到唾弃。

手术方式的改良与创新是需要条件的

少数有能力的医生在有条件的医院才能进行手术方式的改良与创新，更多的医生是学习借鉴他人的经验和应用现有的手术方式。正确的思维方法可以使医生少走弯路，使患者少付出代价。根据患者病情、医院条件和技术能力，全面分析，综合判断，应用现代化诊疗手段，为患者提供符合实际的治疗措施，获得最好的结果。

1) 学科带头人良好的业务素养：应全面掌握患者病情，决策前要充分关注以下三方面，重视综合治疗，避免过分依赖外科手术;要防止只重视病理形态、只凭CT片决定治疗原则和手术方式的大外科思想。

患者年龄与全身状态：对于高龄和全身状态差的患者要加强术前准备，重视相应的病因治疗，应更重视本次手术的安全性，要选择操作简便、手术时间短、生理干扰少、创伤小的治疗方式或手术方法;而年轻患者体质好，能够耐受较复杂手术，则应更重视长期效果，尽量于首次手术达到根治，如果不能根治，也应该想方设法为再次手术做好准备。如高龄的动脉硬化性B型夹层，药物保守治疗可以取得良好效果，不必追求根治。

病因与发病时期：不同病因的相同病理改变或同一病因主动脉病变的不同时期，治疗方法和预后具有相当大的差别。主动脉壁炎症性疾病(各种特异性和非特异性感染，大动脉炎，白塞氏病等)在手术前诊断、围术期药物治疗和手术方式方面均有很大差别，只有在炎症得到很好控制的稳定期手术才能取得良好效果;马凡氏综合征患者主动脉病变呈进行性发展，且多于青壮年发病，不宜行腔内覆膜支架修复治疗，部分患者需再次或多次手术。高血压、动脉硬化性弓部动脉瘤多合并脑血管、冠状动脉或颈动脉病变，同期合并其他手术的机会较多。慢性期的外伤性弓部或弓降部假性动脉瘤手术难度低，治疗效果好，而急性期患者多合并其他脏器损伤，直视手术风险大，并发症和死亡率高，介入治疗往往可以挽救患者生命。

病理形态：主动脉疾病的病理形态改变是决定治疗策略的关键因素。但是，这不是决定性因素，一个医生如果只看完CT片就能发表治疗策略方面的意见，显然是不成熟的表现。形态学上真性动脉瘤、假性动脉瘤和主动脉夹层以及其他狭窄性主动脉疾病在临床上是很容易鉴别的，高水平的医生更应关注CT片以外的东西。同为B型夹层，病因为高血压动脉硬化性，腔内介入治疗效果好，而马凡氏综合征则不然;同为假性动脉瘤，病因为外伤和动脉硬化者，腔内介入治疗效果好，而对于炎症性假性动脉瘤，介入治疗则是相对禁忌证。同为主动脉夹层，马凡氏综合征与非马凡氏综合征完全不同，后者明显好于前者。不同病理形态的主动脉疾病长期预后差别也很大，不同病因所产生的相同病理改变其预后也完全不同。绝大多数主动脉疾病的病理改变是全身疾病的一部分，外科医生切不可只看病理形态改变而忽略病因和患者全身状况，“头疼医头、脚疼医脚”，不注重全面综合治疗，只会外科手术或介入治疗的医生是片面的，大血管外科医生不能只做开刀匠。不能只是片面的引用他人的手术方式，要同时注意手术适应证、脏器保护措施和围术期综合治疗技术的学习。

2)必备的医疗设备、药品和材料：主动脉疾病的诊断、手术或介入治疗需要相应的设备和材料，医生在决定为患者施行有创治疗之前，应了解医院有哪些可用的仪器设备，对这些仪器设备进行检查，确定其是否完备、运行是否正常，要备齐手术相关的消耗性材料，人工血管、人工瓣膜、缝线、各种导管导丝和药品等需要有备件，备齐血液制品和止血材料，导管室要准备麻醉机、除颤器和开胸手术器械。

3)具有良好的技术队伍：大血管手术或介入治疗涉及多学科技术人员的协作，需要高素质的学科带头人，也需要每个成员优良的技术和相互配合的团队意识。决策者要勇于承担风险和责任，做好组织、管理、协调和沟通，头脑要冷静、清晰，不能冲动，不能蛮干，要善于听取他人的意见和建议，做任何手术都要留有余地，在技术上要精益求精，一定要留有退路。思路要宽、知识面要广，要勇于创新，要善于学习。团队中的每个成员都要养成主动工作的习惯，勤于思考，主动提出问题、发现问题和解决问题，为术者提出相应的意见和建议，为术者分忧解难。