鼻窦炎患者鼻内镜手术时机

探讨骨髓移植前后并发霉菌性鼻窦炎患者鼻内镜鼻窦开放手术时机，突破手术禁忌。

回顾性分析2 0 0 9 年10 月～ 2 0 11 年10 月诊治的7 例骨髓移植前后并发霉菌性鼻窦炎患者， 其中移植前1例(曲霉菌); 移植期间细胞处于零期，在层流室内1例(曲霉菌);移植后26天1例(病理毛霉菌)，诊断：右眼失明，右眶内蜂窝织炎，右蝶窦炎;移植后106天-2年4例(曲霉菌，毛霉菌)。 男4例，女3例，年龄13-31岁。均在鼻内镜下行手术治疗，术中低温等离子刀止血， 术后均经病理证实。

结果　1例患者诊断： 急性髓性白血病M2非血缘移植术后复发二次移植(单倍体);右眼失明，右眶内蜂窝织炎，右蝶窦炎，术前PLT2×109/L，局麻下经鼻内镜行右侧蝶窦、筛窦、上额窦开放术及右眶内减压术。术中右侧中鼻甲干性坏死，可见黄色坏死物质，右眼眶内壁切开，有少量淡黄色液体渗出，眶内脂肪显苍白，无明显膨出，手术过程几乎无出血，局部油纱填塞，术后安返病房。一周后拔出填塞物，患者诉头痛、眼胀好转，视力无恢复。病理诊断：毛霉菌。

术后半年移植失败患者死亡;1例患者诊断： “急性髓系白血病”，接受单倍体移植，为难治复发白血病，并发症多，行挽救性移植，移植过程的风险极高，移植后的复发率高。患者处于粒缺期，出现鼻窦炎，考虑真菌可能性大，随时可能出现感染侵蚀眼睛引起失明，侵入颅内引起颅内感染危及生命，予告病重。患者在层流室内(02天)，检查血常规WBC0.03×109/l、Hb71g/l、PLT16×109/l;并行鼻腔镜检查，见左侧鼻腔内感染病灶，真菌涂片检查真菌阳性，见分支分隔菌丝，考虑患者真菌性鼻窦炎诊断明确，患者目前细胞处于零期，免疫力极度低下，出现真菌性鼻窦炎，在局麻下行鼻腔镜下鼻腔病灶切除术，术后予等离子刀止血，术后移植成功(随访1年);5例患者鼻窦开放后，移植成功(随访8个月到1年)。

结论 国内外首次开展骨髓移植期间(细胞处于零期)鼻内镜鼻窦开放术并获得成功。骨髓移植并发霉菌性鼻窦炎患者常有血小板、白细胞和血红蛋白严重低下，不应成为常规手术禁忌指证，而应早诊断、早手术。

第四十九篇：　　喉部声响二例

病例1 患者查体：甲状软骨前上方可触及舌骨，吞咽和转颈时舌骨与甲状软骨摩擦，可触及摩擦感并听到声响。纤维喉镜检查： 右侧舌骨大角位于右梨状窝前外侧壁。颈部轴位CT：舌骨体位于喉结的前方，双侧舌骨大角位于右梨状窝前外侧壁。

病例2 患者查体：吞咽时右甲状软骨上角和右舌骨大角处可触及震动感，并可听到响声。纤维喉镜检查： 右侧舌骨大角略突于右梨状窝前外侧壁。颈部轴位CT：甲状软骨和舌骨体偏向颈椎的右侧，第五颈椎横突前结节前端突起明显，距离甲状软骨板右后缘较近，三维重建显示右舌骨大角位于第四颈椎水平，在第五颈椎横突前结节的前外上方。

讨论：吞咽时喉部有声响的患者国外报道十余例，吞咽运动导致骨或软骨性结构摩擦产生声响， 原因包括甲状软骨板后缘过长、甲状软骨上角过长或向后内移位、舌骨大角过长与颈椎椎体结构摩擦，甲状软骨板一侧上缘过长，舌骨一侧骑在其上方。我们的患者喉部声响的原因与国外报道不完全相同，病例1舌骨体完全位于喉结的前方，吞咽时两者摩擦产生声响;病例2第五颈椎横突前端向前突起明显，提示吞咽运动时右舌骨大角和甲状软骨板右后缘上部均与第五颈椎横突前结节相互摩擦产生声响。喉部声响的诊断标准，主要是依靠详细的查体，当患者吞咽时，对喉部触诊和听诊可确定声响的部位，通过将甲状软骨推向一侧或推向前方可诱发或减轻吞咽时喉部的声响和颈前疼痛。

颈部CT检查：正常体位扫描常无法发现病变部位，需要特定的体位，只有在可诱发喉部声响的位置(吞咽或转颈时)才能发现病变部位，三维重建多角度观察有利于明确病变部位，主要病变包括①甲状软骨板后缘过长;②甲状软骨上角过长或向后内移位;③甲状软骨板一侧上缘过长;④舌骨大角过长;⑤舌骨体位置过低;⑥颈椎椎体过大或横突前结节过长。对于有颈部创伤史的患者我们较容易解释喉部声响的原因，对于没有颈部外伤史的患者我们很难解释这种现象，可能是随年龄增长，甲状软骨结构发生形状改变。目前认为切除多余部分的甲状软骨或舌骨后症状会消失。国外报道11例患者接受手术治疗后症状完全解除，我们报道的2例患者诊断明确具有手术适应症， 但均未手术，有待进一步随诊观察病情的变化提高对此类疾病的认识。