顽固性高血压病因复杂

顽固性高血压病因复杂多样， 以色列一研究显示半数患者有两到三种病因，其中三分之一的患者有四种或更多的病因，如何发现和处理这些存在的问题在临床治疗中显得非常重要。

1、假性顽固性高血压

可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人身上，测量肱动脉血压时需要比动脉腔更高的袖带压力才能阻断血流。因此，测出的血压读数高于实际血压。如果积极降压疗效不佳，小心治疗仍有体位性低血压，应考虑假性高血压的可能。

2、白大衣高血压

在老年患者中多见，患者在诊室的血压总是升高，但患者回家后自测血压或应用24h动态血压监测证实血压均正常。

3、病人依从性不好

这是最常见的原因， 临床医师遇到顽固性高血压病患者首先应考虑这个问题。一些患者对治疗效果、药价、药物的副作用存有疑虑， 对高血压及其造成的危害认识不够，尤其是患者有难以启齿的问题，如：性欲减退和阳痿等，不能坚持服药。

4、还有一部分属于医生未能正确指导病人服药

如剂量不足、疗程不足、药物使用不合理、未能及时调整药物、未进行药物联合治疗等。

5、肥胖往往合并胰岛素抵抗和高胰岛素血症，降压治疗效果欠佳

减轻体重对降压有所帮助。降压药可选择ACEI、ARB、CCB。肥胖者可选用脂溶性药物，如美托洛尔、雷米普利。伴有糖尿病者，降压药加胰岛素增敏剂，收效更好。

6、研究表明，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压具有很强的相关性

约30%的高血压患者有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征， 45%~48%的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者患有高血压。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征引起血压增高有多种机制参与。对顽固性高血压患者应想到是否合并此病，尤其对于肥胖、打鼾者更应注意做睡眠呼吸监测。

7、继发性高血压

继发性高血压占顽固性高血压病例约10%~30%。 顽固性高血压中约5%为原发性醛固酮增多症，而原醛中有30%为顽固性高血压。最好采用醛固酮/肾素比值筛选。

对于平时血压控制较好的患者，出现顽固性高血压，尤其是老年人，应考虑是否伴有肾动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄。需进一步做肾动脉多普勒检查与肾动脉造影。当肾动脉狭窄>75%时，应进行介入治疗。

8、老年人中低肾素型高血压不少见

常提示钠离子潴留过多。这部分患者对一般降压治疗效果差。

9、盐敏感性高血压

治疗可考虑使用利尿剂，用噻嗪类及安体舒通，伴有糖尿病时，可服吲哒帕胺，同时要低钠饮食。还可考虑合用二氢吡啶类钙拮抗剂，可增加疗效。

顽固性高血压的患病率在治疗的高血压人群中约占3%~29%，在专科就诊的患者中可能高达25%~30%。顽固性高血压可增加心肌梗死、脑卒中、心衰、肾衰等并发症的发生。

根据诊断标准，高血压病患者经联合三种足量降压药物治疗(其中包括利尿剂)血压仍不能降到140/90mmHg以下，或者老年单纯收缩期高血压不能使收缩压降低至160mmHg以下者，诊断为顽固性高血压。

伴随因素使血压难以控制

①长期吸烟：使高血压患者不出现夜间血压下降的规律;降低抗高血压药物的疗效。

②肥胖：过度肥胖可诱导交感神经系统高反应性;损伤肾脏分泌尿钠的能力;肥胖者心房利钠肽的分泌减少，合成非经典的肾上腺素刺激物增加，氧化应激增加，从而促进醛固酮分泌使过多的水钠潴留;易出现高胰岛素血症和胰岛素抵抗。

③容量负荷过重：钠摄入过多，肾功能障碍，降压后反射性引起交感神经紧张及水钠潴留。

④某些药物的干扰或直接升压作用，如拟交感药、糖皮质激素、咖啡因、抗抑郁药、非类固醇类抗炎镇痛药、避孕药等。

⑤其他：嗜酒、慢性疼痛、焦虑、脑器质性疾病等。