肥胖相关性肾病

一.肥胖相关性肾病的发病率:

我国肥胖的患者3亿多人，不同地区肥胖发生率存在明显差异，表现为北方多于南方，城市多于农村。随着经济的发展，饮食结构与生活习性的变更，肥胖的发生率还在呈现快速上升的趋势。我国有肾穿活检资料显示：肥胖相关性肾病准确的发病率2002年-2004年为0.58%，2004-2006为1%。因此，我们相信，随着我国肥胖人群的增多，肥胖相关性肾病的发病率必将逐年增加。肥胖相关性肾病国内外有明显不同的发病特点。国内的报道以30-40岁的青壮年发病率最高，尤以男性多见，男女比例为2.1∶1。在我的门诊中也是以青中年男性多见。

二. 肥胖相关性肾病的发病机理：

肥胖导致肾脏疾病的确切机理尚不清楚。一般认为可能与高胰岛素血症及胰岛素抵抗，肾内交感神经及肾素-血管紧张素系统(RASS)的过度活化，脂代谢紊乱及脂肪毒性，高盐摄入和肾小管钠处理的改变有关。

三.临床表现

(1)肥胖。肥胖是根据患者的体重指数来诊断的。体重指数=体重(kg)/[身高(m)]2。中国肥胖研究协作组参照国内流行病学资料，将肥胖定义为体重指数≥28.0kg/m2;腰围：男性>84cm，女性>80cm。超重的标准为：体重指数≥25.0kg/m2。 (2)肥胖相关性肾病临床表现。肥胖相关性肾病起病相对隐匿。大部分患者无明显临床症状，多在体检时发现尿检异常。 临床突出表现为蛋白尿，多以轻、中度蛋白尿为主，而大量蛋白尿(>3.5g/24h)仅占10.0%。患者尿蛋白量与肥胖程度相关。在体重指数≥35kg/m2患者中，大量蛋白尿的发生率可达30.8%。但较少发生低蛋白血症及肾病综合征。 患者一般无肉眼血尿发作，镜下血尿的比例也较低。约44%的患者伴有肾小管功能异常。肾小管损伤与患者合并存在高血压、动脉粥样硬化致使肾缺血有关。睡眠呼吸暂停者伴随的低氧血症可损害肾小管功能。 部分患者伴肾功能不全，并进展至终末期肾功能不全。肥胖相关性肾病患者绝大多数合并一项或多项代谢紊乱。如糖耐量异常、高脂血症、脂肪肝、高血压、高尿酸血症等。 肾活检病理提示肾小球肥大、局灶性节段肾小球硬化或球性硬化。排除其他原发性和继发性肾小球疾病。

四.疾病治疗

1.减轻体重： 减轻体重是本病治疗的前提和基础。主要措施就是提倡低热量、低脂饮食。鼓励吃新鲜水果、蔬菜和全麦食品，限制饮酒和钠盐。《黄帝内经》云“五谷为养，五果为助，五畜为益，五蔬为充。”中医强调饮食的均衡性。主食、蔬菜、水果、肉类按比例合理搭配。同时强调适当的清淡和素食。 运动和改变饮食结构不仅可减轻体重,而且可以明显减少尿蛋白，减轻肾小球硬化和肾间质纤维化，延缓慢性肾功能不全的进展。对于肥胖患者提倡有氧运动，如走路、游泳\慢跑、骑自行车等。2.RAAS阻滞剂的运用： 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)可以抑制控制高血压，纠正肾脏局部血流动力学异常，减少蛋白尿，减轻炎症反应和保护肾功能。3.调脂治疗： 调脂主要以他汀类药为主，他汀类物除降血脂外，还能改善内皮细胞功能，抑制炎症反应，抑制系膜细胞增生和细胞外基质的分泌，防止肾小球节段硬化。4.中医治疗： 本病的病因主要涉及以下三个方面：(1)体质因素：先天禀赋失常，脾胃虚弱，运化无力，水谷精微得不到正化，以致痰湿脂浊停滞;(2)年龄因素：中年以后，天癸衰减，肾气渐衰，以致肾脏气化失司，不能化气消脂，以致痰湿脂浊停滞。(3)情志因素：七情不畅，肝气郁滞，不能疏理脾运，通达三焦，以致痰湿脂浊停滞。而痰湿脂浊内停，或浸淫于肌肤脉络，或瘀阻于血脉，或停滞于脏腑，或郁而化火，以致产生各种病变，出现肥胖、蛋白尿、消渴、头晕、乏力、多汗、痤疮等。 由于患者病程久可以久病及络，痰湿阻滞可以影响血脉的运行，因此，肥胖相关性肾病患者，通常有痰瘀互结，络脉瘀阻的情况，因此，化痰通络，活血活血化瘀也是治疗本病的主要治法。 本病的中医治疗主要健脾、补肾、调肝以治其本。健脾以助运化，补肾以益气化，调肝以畅气机，从而绝其痰浊脂瘀生成之源。同时，辅以祛湿化痰、逐瘀通络以治其之标，如此本标兼治，治本为主，方能克病制胜，以收全功。 肥胖相关性肾病病理主要有两个特点，一个是肾小球的肥大，一个是局灶节段性肾小球硬化症。肾小球的肥大说明代谢旺盛，属火，有实火和虚火之分。局灶节段性肾小球硬化主要表现为细胞外基质增多和聚积而形成，属中医的痰瘀阻滞脉络。“虚”是本病的始动因素，而痰瘀阻滞脉络是构成本病的病理基础。李中梓《医宗必读•积聚》阐发症积之病机，说“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。因此，对于肥胖相关性肾病的治疗，出了考虑中医宏观辨证外，应注重配合微观病变，将宏观和微观辨证相结合，本标兼治。对于肾小球肥大者，在以健脾补肾调肝治本为主的基础上，配合半夏、茵陈、黄连等祛湿化痰降火等，对于肾小球硬化者，莪术、半夏、白僵蚕、蝉衣、露蜂房等消积化瘀通络类的药物。 肥胖的原因除先天禀赋外，主要原因是少动和多食，中医认为胖人多脾虚、肾虚，胖人多气虚、多痰湿。由于脾虚清阳不升，肾虚气化无力，以致痰湿内阻，精微下泄。我们用健脾益气、补肾固涩是本病的总的治疗原则，许多患者能收到较好的疗效。 由于患者病程久可以久病及络，痰湿阻滞可以影响血脉的运行，因此，肥胖相关性肾病患者，通常有痰瘀互结，络脉瘀阻的情况，因此，化痰通络，活血活血化瘀也是治疗本病的主要治法。5.疾病预后： 国外有报道，肥胖相关性肾病5年肾存活率为77%，10年为51%，预后并不乐观。目前，国内尚缺乏对肥胖相关性肾病远期预后的观察报道。 肾小球单纯肥大者对治疗反应及转归要比肾脏改变为局灶节段性肾小球硬化样病变者为佳，因此，早期发现，及时诊断，及时治疗。另外，患者的预后还与是否存在高血压、动脉粥样硬化和心脑血管并发症有关。