胎儿期肾积水出生后的随访观察和治疗时机的选择

以往，小儿肾盂积水多因腹部肿块、腹痛或由于别的原因行腹部B超时被偶然发现。但是随着影像学技术提高，围产医学技术进步，以及人们优生优育观念加强，越来越多肾盂积水在胎儿期就被早期发现并被密切观注随访至出生后。目前确切的说，小儿肾盂积水是在我们控制下随访观察和诊断治疗的，因此区别于以往的观念，对此病的认识也应该有所转变，特别是随访和手术时机的选择。

胎儿肾盂积水可分为生理性和病理性。生理性肾盂积水可以自然消退，其原因可能与胎儿肾血管阻力低,肾小球滤过率高及浓缩能力低引起相对尿量产生多；输尿管顺应性大，易于扩张；胎儿及新生儿肾脏发育尚不成熟，肾锥体及髓质在超声检查上透明，可被误认为是肾盂积水图像等有关。而病理性肾盂积水是由于存在真正的梗阻因素，造成集合系统分离，这些梗阻不会自行消失；而且由于胎儿和新生儿肾小管短直，同样的梗阻因素较成人会造成更严重的后果。需要区分生理性和病理性肾盂积水，严密随访观察和恰当治疗。

按SFU的原则，所有胎儿期肾盂积水的患儿出生1周左右都应进行超声检查，同时与产前的最后一次超声结果对比，进一步明确患儿积水的分级。但Wiener等为在产后48h和7～10d超声检查中，肾盂积水分级可能有所不同，首次超声检查过早可能低估了肾盂积水分级；而生后6周发现泌尿系异常更有特异性。因此我们建议对产前肾盂积水胎儿，出生后初次B超筛查可应于产后7～10d，第二次检查应于生后42d，但对较重病例可提前检查。然后进行相应分组，进入下一步随访观察。

B超检查无论在产前筛查还是在患儿出生后的随访观察中都是主要和首选的辅助手段。虽然超声检查在预测肾功能受损程度和病因方面受限制,但可在诊断和评价中起作用。研究显示肾实质厚度在4mm以上者,肾小球、肾小管和细胞结构基本正常；厚度在3mm者尚存有部分肾小球和肾小管,但已有细胞变形,核不规整。如解除梗阻,细胞可有部分恢复；厚度在2mm以下看不到肾小球和肾小管,电镜下看不到细胞结构。B超不但能清楚显示24孕周后胎儿的肾脏结构，还能直接测量肾盂集合系统扩张程度和肾皮质的厚度，而且无创，简单易于接受和操作。当然还有ECT、MRU、IVP等多种检查方法，但由于受到患儿年龄较小，不配合，还有静脉细小，注射困难等因素的影响，结果仅供对比。

幼小婴儿肾盂积水治疗仍有争议。有人认为，大部分幼小婴儿轻、中度肾盂积水不需手术，在随访观察中可自行好转。但SFU报告：年龄

随着胎儿期肾盂积水出生后诊断、随访、治疗等方面的改变，许多观念也应该区别于以往，需要更加准确的将其概念化、标准化。