技术与现实的碰撞：我国现阶段肝癌临床的重要特点

不少人有这样的常识或经验。开一部动力性能甚好的车，车速常在不经意间超出限速范围，挨罚单成为家常便饭。产生这一现象的原因当然与司机的交通法规意识淡漠有关，但主要还应归因于车的高速性能与道路的低通行力之间的矛盾。细数我国现阶段肝癌临床，也存在着诸多类似的技术与现实之间的矛盾，并以其为重要特点。

一、肝叶(段)切除的水平越来越高，而需要者却日渐减少

伴随着临床经验的积累、设备平台的提升以及诊断、麻醉、重症救治水平的提高，外科医师实施肝叶(段)切除的能力己近于“出神入化”。这项技术己不存在技术上的禁区，也不再是少数医院和少数医师拥有的“专利”。而与此相对应的是，我国需要切除的肝癌数量却日益减少，主要归因于：①认识到肝叶(段)切除这一大创伤治疗手段可导致明显的肝功能损害，及其与预后的密切关系，选择这一手段更加慎重;②随着肝癌早期诊断水平的提高，小肝癌的比例越来越大。由于射频消融等微创技术治疗小肝癌的远期疗效堪与肝叶(段)切除相媲美，选择微创治疗者越来越多;③一些早期肝癌患者，如肝硬化重，肝功能差，应首选肝移植，以求“两全其美”之效，这又挤占了肝叶(段)切除的一些“位置”;④我国近20年采取了一系列预防病毒性肝炎传播的措施，成效日显，从源头上降低了肝癌的发病率。

二、肝移植的技术越来越成熟，而施展空间却日渐局促

我国肝移植己发展了十余年，可谓硕果累累，最主要的当属技术日臻完善，经验日益丰富，手术死亡率己降低到了令人欣喜的水平，似乎可以说，我国大规模地开展肝移植的时机己基本成熟。而与此相对应的是，我国肝移植的供受体数量有明显减少，开展肝移植的空间越发局促。一方面，由于对肝移植治疗肝癌的适应证的认识日趋科学和理性，一些较晚期的肝癌则被排到了肝移植的队列之外;另一方面，局部治疗与肝移植的适应证基本相同，前者似应大于后者，显而易见的微创、费用优势，加之日渐明显的确定疗效，使得射频消融等局部治疗大大“挤占”了肝移植的开展空间;还有，政府对器官捐献的管理工作日趋规范，民众的器官捐献意识又远未成熟，导致我国肝移植的供体有明显的减少。

三、治疗肝癌的手段越来越多，而综合应用水平却有待提升

我国现阶段，肝癌患者常有这样的境遇。在同一天上午去同一个医院看四位专家的门诊，虽然四个诊室只有咫尺之遥，可能得到四种截然不同的治疗方案。介入科医师推荐介入栓塞治疗，外科教授建议行肝癌切除术，擅长局部治疗的专家首选射频消融治疗，而移植医师则视肝移植为最优方案。

从理论上讲，对于一个体患者，最优的治疗方案应该只有一种。但是，医学的发展导致学科门类细分，医师在专业上各有侧重，在技术各有特长，受制于认识水平的不足和视角的局限，加之他们对各自专业更加熟悉，更加信赖，出现上述“王婆卖爪，自卖自夸”的景象就不足为奇了。

这种“治肝癌跟着医师专业走”的非理性状态常令患者茫然，无所适从，甚至蒙受损失和牺牲。从根本上改变这种状况，至为重要的当是普及应用科学和先进的肝癌治疗理念，用统一的思想去规范临床实践，提高肝癌的综合治疗水平。

四、技术上的争鸣愈演愈烈，而对影响预后的非技术性因素的重视不足

肝癌的疗效当然与治疗技术有密切关系，但这决不是惟一的因素，似乎也不是最重要的因素。肝癌的疗效与其病理分期、大小密切相关。一般而言，小肝癌几乎是“怎么治怎么好”，并可通过微创治疗手段获得堪与肝切除和肝移植相媲美的疗效，避免手术治疗的高风险和高费用;如获正确治疗，小肝癌患者的5年生存率可望在90%以上，不少可以长期存活。而中晚期者却相反，癌周静脉浸润区的扩大、门静脉癌栓的形成、肝内外的转移等情况限制着各治疗手段的应用，常令医师束手无措。

可见，早期诊断似乎是肝癌患者获得满意疗效的更重要环节。遗憾的是，近20多年来，我国肝癌早期诊断的公众意识并没有明显的提升，筛查手段也没有实质性的突破。这与技术层面上愈演愈烈的“华山论剑”形成了鲜明的对比。

总之，由于近10年来技术水平的大幅度提升，技术与现实之间的碰撞己成为我国现阶段肝癌临床的重要特点。与其相对应的是，理念平台的提升己成为了亟待加强的薄弱环节。对于治肝癌，技术的进步无疑是好事，但决不是最重要的事，用科学和先进的理念指导实践似乎更为重要。技术正如车性，是非理性的;理念犹如司机的交通法规意识，是理性的。缺乏理性驾驭的快车，就像是脱缰的奔马，是危险的。理念和技术的和谐，才是我们追求的目标。