肝血管瘤治疗的现代理念：审慎选择、微创取向

一、疾病概述

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤。女性明显多于男性。大部分为单发，多发者约占20%左右。随着超声检查的普及，肝血管瘤的诊断率越来越高。肝血管瘤已成为肝胆外科门诊最常见的就诊原因之一。

肝血管瘤主要是由肝内的血管成份增生而成，含有大量血窦，内有血流缓慢流过。多数肝血管瘤生长缓慢，甚至数年内无明显生长；但有的血管瘤则相对较快，数年内体积可以成倍增长。

肝血管瘤瘤体较小时，多无明显症状，对肝脏功能无影响。随着血管瘤体积逐渐增大，瘤体可对周围组织产生压迫，或瘤体内发生梗塞，导致上腹部胀痛等症状。瘤体越大，数量越多，越容易产生症状。只有左右肝脏多发且瘤体体积巨大时，才会对肝功能产生明显损害。肝血管瘤无恶变倾向，但随着瘤体增大有自发性破裂、出血的可能。

二、治疗时机

大多数肝血管瘤直径小于5厘米，且生长缓慢，无需特殊治疗，定期观察即可。当血管瘤生长趋势明显，或瘤体增大到了产生腹部胀痛、胃胀等临床症状时，则需要积极治疗。值得提及的是，对于肝血管瘤的治疗时机，在生长趋势和体积大两者之间，应强调前者，即生长趋势明显是肝血管瘤积极治疗的最重要的指征。比如，一肝血管瘤，近3年内从3厘米长到了6厘米，体积增大了7倍，这样的肝血管瘤，宜积极治疗，以免越长越大，耽误最佳治疗时机。另一肝血管瘤，虽然发现时已有6厘米，但近3年内观察无明显生长趋势，其病灶虽然大，但如无明显症状，不宜积极治疗，定期观察足矣。

三、治疗方式

过去，手术切除几乎是巨大肝血管瘤的唯一治疗手段，但该治疗方法创伤大、并发症多。据文献报道，手术治疗肝血管瘤的并发症发生率为27%，病死率为3%。对于良性疾病而言，手术治疗有如此高的并发症发生率和病死率，让医师和患者均难以轻松地接受。对于肝血管瘤，由于承担着较大的心理压力，医生的心理通常是“小了不忍做，大了不愿做”，形成肿瘤越长越大，越大越不敢做的怪圈。这也是10厘米以上肝血管瘤并不少见的重要原因。

近十年来，外科、介入科等专业的医师在尝试着应用各种微创技术治疗肝血管瘤，取得了阶段性成果，获得了较一致的认识。放射治疗和肝动脉介入肝血管瘤栓塞术虽可使瘤体缩小，缓解症状；但这两种局部治疗方案可能产生较为严重的并发症，有悖于微创治疗理念，难以被广泛接受。射频消融是肝脏恶性肿瘤常用的微创治疗方式，主要原理是通过射频电流产生足够的热量，使肿瘤组织发生凝固性坏死。近年来，射频消融被尝试性地应用于肝血管瘤的治疗，初步显示了疗效确定、安全性高、创伤小、复发率低等优势。我们在该领域的临床经验表明，射频消融可作为大肝血管瘤(特别是直径在5～10厘米者)的首选治疗方式；该研究结果获得了国际同行的认可，被刊登在全球著名的美国《外科》杂志上。

射频消融治疗血管瘤具有以下几方面的优势：第一，创伤小，可避免手术。大多数肝血管瘤可以通过经皮肤穿刺射频消融即可获得治愈性治疗；当血管瘤与胃肠、胆囊、心脏位置关系较为密切时，还可选用腹腔镜下射频消融，降低器官损伤等并发症发生率；第二，利于掌控合理的治疗时机。由于该治疗方式无与伦比的微创特性，治疗的时机就不再像手术治疗那样能推迟就推迟了，医患双方均乐于接受较为积极且带有预防性质的治疗时机；第三，提高医疗效率。该项治疗还具有住院时间短、花费少等优点。

射频消融治疗肝血管瘤最多见的并发症是疼痛、发热和血红蛋白尿，通常在术后3天内消失，无后遗症。瘤体大，消融时间长时，更易发生。

四、现代理念

绝大多数肝血管瘤只需要定期观察，不需要积极治疗；如果肝血管瘤生长趋势明显，且瘤体增大到一定程度时，宜积极治疗；肝血管瘤的治疗原则正在从传统的手术治疗向以射频消融为代表的微创治疗方式转变；射频消融可以作为肝血管瘤治疗的首选方式。