房颤患者的抗凝治疗

房颤：抗凝治疗预防栓塞

指征

抗凝治疗能有效减少非瓣膜性房颤患者全身性栓塞危险。采用华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或伊多塞班进行抗凝治疗能有效减少70%的栓塞危险，应当被考虑用于大部分非瓣膜性房颤患者。然而，使用抗凝治疗同样和增加的大出血危险相关。但就大部分病人而言，病人获得的益处明显大于风险。

关于非瓣膜房颤患者的抗凝治疗建议如下：

针对CHA DS -VASc评分≥2的患者，我们建议长期抗凝治疗 (Grade1A)。

对于男性患者CHA DS -VASc评分=1时，如何预防存在争议。和其它特征相比，65-74岁的年龄是个很强烈的危险因素。

CHA DS -VASc评分在0~1的女性患者，我们建议不予抗凝治疗(Grade 2C)。害怕卒中的以及有很低出血危险的患者可以选择抗凝治疗。

药物的选择

接受抗凝治疗的患者，我们几乎总是选择口服抗凝制剂而不是阿司匹林(或其他抗血小板制剂)。对大部分患者，我们不能确信单用阿司匹林能产生纯粹的临床益处。

●非瓣膜性房颤患者选择抗凝治疗时，我们建议口服直接的凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂而不是华法林(Grade 2B)。证据不允许我们去优先选择某一种非维生素K拮抗剂(NOAC)口服抗凝药物。因而，我们建议临床医师必须熟悉使用至少一种NOAC。

华法林在以下场合是个合理的选择：

病人已经使用华法林抗凝，且对INR阶段性检查无不适，病人的INR相对容易控制，且一年里65%的时间INR都在治疗范围。

患者无法顺从每日两次使用达比加群和阿哌沙班，且每日一次的利伐沙班或伊多塞班不具备。

NOAC的巨大花费成为个重要担忧的。

预估肾小球滤过率少于30mL/min/1.73m2的慢性严重肾病的患者(阿哌沙班要求的肾小球滤过率必须>25mL/min/1.73 m2)。

那些对NOAC有禁忌，包括那些正在服用酶诱导抗癫痫药物(例如大仑丁)以及感染了人免疫缺陷病毒的、正在以蛋白酶抑制为基础的抗逆转录病毒治疗中的病人。

●罕见状态下，病人不能服用抗凝药物，且并不是因为出血危险，我们建议阿司匹林75~100mg/日+氯吡格雷75mg/日，而不是阿司匹林单用(Grade 2B)。

●达比加群，利伐沙班，阿哌沙班和伊多塞班不可以用于严重的肾功能衰竭的患者(达比加群和利伐沙班要求估计肾小球滤过率>30mL/min/1.73 m2;阿哌沙班要求>25 mL/min/1.73 m2);那些心脏瓣膜被修复过的患者、那些具有风湿性二尖瓣病变，任何起源的二尖瓣狭窄的患者、或那些具有其它瓣膜疾病伴随有中度到重度心衰的患者，不久的将来可能需要瓣膜置换的患者。伊多塞班同样也不可以用于预估肾小球滤过率超过95mL/min的患者。

剂量

服用华法林的患者，我们推荐将INR控制在2.0-3.0之间(Grade 1B)。

●在开始使用华法林之前，病人首先应当进行基础的检测，包括全血细胞计数，凝血酶原时间(PT)，部分促凝血酶原激酶时间(aPTT)和肌酐。在某些病人，肝功能检测也很重要，育龄期女性应当检测HCG试验。我不建议使用药物基因学检测来指导华法林的剂量调整(Grade 2B)。

●针对大部分开始进行华法令治疗的患者，我们建议前两天初始的剂量为≤5 mg /日而不是很高的负荷剂量 (Grade 2B)。我们通常在大部分健康成人使用5mg的剂量，有时候也可能使用更小的剂量，例如2.5mg/日，5mg和2.5mg交替使用于超过70岁的女性、80岁的男性、或那些瘦弱的、营养不良的、有肝肾疾病、心衰或正在接受能增加华法林敏感性的药物治疗的患者。后来剂量的调整依据PT和INR结果进行。

●NOAC(非维生素K拮抗剂口服抗凝药物)

●达比加群：无需监测，通常每日给以固定剂量，例如150mg/次，2次/日;或150mg/次，2次/日。年龄>75次的患者，建议减半使用。

●利伐沙班：20mg或15mg/次，1次/日和晚饭一起服用。妊娠期禁用。

●阿哌沙班：2.5mg ~5mg/次，2次/日。

●伊多塞班：30~60mg/次，1次/日。