高脂血症的治疗

1. 血脂异常

●脂类(Lipids)，例如胆固醇(cholesterol)和甘油三酯(triglycerides)，在血浆中是不能溶解的。循环的脂类被装载在脂蛋白(lipoproteins)内，运送到各种组织中供能量利用、脂质沉积、类固醇激素生产以及胆汁酸形成。脂蛋白包括酯化和未酯化的胆固醇、甘油三酯、磷脂类(phospholipids)和蛋白质。脂蛋白的蛋白成分又被叫做载脂蛋白(apo lipoproteins) 或 脱附蛋白(apoproteins)。不同的载脂蛋白可以充当酶的辅因子和受体的配体。

●异常的脂蛋白代谢是动脉粥样硬化的一个主要易感因素。据估计超过70%的早发冠心病(premature coronary heart disease)患者都存在血脂异常(dyslipidemia)。

●升高的血浆包含脂蛋白的 载脂蛋白B-100(LDL和VLDL的载脂蛋白的一种)能导致动脉粥样硬化的发展，甚至是在缺乏其它危险因素的场合下。动脉粥样硬化的初始事件已被假定为包含脂蛋白的 载脂蛋白B-100的内皮下滞留。

●高甘油三酯血症(Hypertriglyceridemia)对罹患冠心病的危险的总贡献尚不得而知。高甘油三酯血症倾向于和低的HDL相关联。作为结果，明显增加的冠心病可能是由于HDL降低而不是甘油三酯(triglycerides)升高。

●HDL和LDL以及VLDL相反，具有抗粥样硬化形成的特质，包括巨噬细胞胆固醇外流、防止血栓形成、维护内皮功能、通过允许红细胞变形而维持低的血液粘度。

●Lp(a)是LDL的特殊形式，是动脉粥样硬化事件发展的危险因素，现有的证据强力支持二者之间存在因果关系。

2. 高甘油三酯血症(Hypertriglyceridemia)

轻中度高甘油三酯血症是指空腹甘油三酯(triglyceride)在1.7～5.6mmol/L之间，超过10.0 mmol/L则称之为严重高甘油三酯血症。

●升高的甘油三酯水平是独立的、和冠心病有关的危险因素。

尽管降低甘油三酯水平就能降低心血管事件危险的论据尚没有被彻底确立，但我们相信合理使用非药物干预措施，例如肥胖患者减重、有氧锻炼、避免浓缩糖和升高甘油三酯的药物、糖尿病患者严格进行升高胰岛素控制仍然是一线的、治疗轻度到中度高甘油三酯血症的方法。其它心血管疾病的危险因素，例如高血压、吸烟也应当设法处理。那些严重升高的高甘油三酯血症患者则需要更为激进的非药物治疗措施。

●非药物治疗措施干预后甘油三酯水平持续超过10.0 mmol/L的患者我们建议使用药物治疗来降低患者并发胰腺炎的危险(Grade 2C)。

●我们建议使用贝特类药物(fibrate，例如苯扎贝特)进行降低甘油三酯治疗。

●那些没有明显的、继发性原因的、高甘油三酯血症患者，我们建议对家庭成员进行空腹甘油三酯水平筛查。

3. 心血管疾病二级预防中的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的管理

患有心血管疾病的患者，应当接受旨在改善临床效果的生活方式的干预措施和终生的他汀类药物治疗。

针对大部分心血管疾病患者，独立于低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)基线水平之外，我们建议终生服用高强度他汀类药物治疗(阿托伐他汀40～80mg 或 罗舒伐他汀20～40mg)而不是中等强度他汀 类药物 或 不治疗(Grade 1A)。针对那些不能忍受这些剂量的患者，应当服用所能耐受的他汀类药物的最大剂量。

在患者最高的耐受剂量确立后，假如LDL-C的下降没有达到预期，不仅血清LDL-C的水平应该得到再次的评价，而且他汀类药物的坚持度/耐受度也都应当得到监测。

针对有非常高危险会导致心血管事件的、且其LDL-C水平超过1.81mmol/L的患者，我们建议加用依折麦布(ezetimibe)或PCSK9抗体 (Grade 1B)。在大部分场合中，因为花费的原因第二个药物选择都会是依折麦布。

针对有很高危险因素会导致CVD事件的，在坚持服用他汀治疗的前提下，LDL-C水平依然超过1.81mmol/L的患者，我们建议加用依折麦布(ezetimibe)或PCSK9抗体 (Grade 2B)。

医师有必要和患者探讨添加治疗的益处和风险。有些患者可能会合理的选择不再添加第二个药物。和PCSK9抗体相比，大部分患者会优先选择 依折麦布。

高危险的、不能忍受任何他汀类药物治疗的，且还没有接受过PCSK9抗体治疗的患者，我们建议采用PCSK9抗体治疗而不是不治疗、或 依折麦布单药治疗。

4. 药物难治性高胆固醇血症的治疗

有些患者，包括年轻的、伴有严重高胆固醇血症的个体，例如发生在严重的、或复合杂合型或纯合型家族性高胆固醇血症 (familial hypercholesterolemia，FH)的患者，即使经过了饮食和明确的、包括他汀类药物的降脂治疗后，依然不能将LDL-C(正常值0～3.37mmol/L)降低到目标值的，仍然是罹患心血管病的高危人群。对这些患者更进一步的治疗建议如下：

杂合型高胆固醇血症的、经过6个月的饮食和最适的药物治疗后的、LDL-C仍然高于7.76 mmol/L的、且暂时没有明确的心血管疾病的患者，或LDL-C超过5.17 mmol/L的、且已存在明确的心血管疾病的患者，我们建议实施LDL血浆分离置换(apheresis)进行降脂治疗。

很多因素都会影响LDL血浆分离置换的选择。我们认为LDL-C降低至4.14mmol/L、且已具备进展性动脉粥样硬化心血管疾病证据的患者开始这项治疗是合理的。另外我们相信，对于特定的患者，即使LDL-C的指标维持在较低的水平，但患者已有了动脉粥样硬化疾病的明确进展时，考虑LDL血浆分离置换也是合理的。

●纯合型的高胆固醇血症患者在经过最大限度的内科治疗后，血清LDL的数值依然不理想时，我们建议实施LDL血浆分离置换或肝移植来进行降脂治疗(Grade 2C)，适合的患者如下：

• 小于18岁的、LDL-C ≥4.14mmol/L的、具备明确的动脉粥样硬化心血管疾病的儿童。

• LDL-C ≥6.46 mmol/L的、没有明确的动脉粥样硬化心血管疾病的儿童

• CVD LDL-C 处在4.14～4.91 mmol/L的、具有明确心血管疾病的成人

• LDL-C ≥4.91 mmol/L的、没有明确心血管疾病的成人

●在经过最适的药物治疗和LDL血浆置换后，那些没有心血管疾病的家族型高胆固醇血症的、LDL-C