肾病患者的高血压的降压治疗

急慢性肾脏疾病患者高血压的治疗

急性肾小球疾病患者由于 水钠储留，倾向出现体液膨胀和水肿。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system)的压制 以及 心房利钠肽(atrial natriuretic peptide)释放的增加，可以证明此类患者血压升高的主要原因在于液体超载(fluid overload)。

●急性血管性疾病患者，例如血管炎 或 硬皮病(scleroderma)，血压升高原自于缺血诱导了肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system)的激活，而不是容量扩张。

●慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)患者的高血压可能是由于多种因素联合导致的结果，例如钠潴留、肾素血管紧张素系统活动增强、以及交感神经系统活动的增强。

●伴随水肿的急性肾小球疾病患者的高血压通常会在利尿剂(diuretics)使用或必要时透析(dialysis)之后体液清除而缓解。相反，采用血管-紧张素转换酶抑制剂降低血管紧张素II 形成在许多血管炎或硬皮病 患者都能有效降低血压。

●处于 蛋白尿期(proteinuric)的慢性肾脏疾病患者(定义为蛋白排泄超过500~1000mg/日)， 我们建议给以ACEI 或血管紧张素受体阻滞剂作为一线治疗方案(Grade 1A)。

●伴随 水肿的 蛋白尿期 的慢性肾脏疾病 患者，初始治疗通常包括一种血管紧张素抑制剂来保护肾脏，一种 泮利尿剂 来降低水肿;通过增加肾素(renin)释放，也能增加 血管紧张素抑制剂 的降压效应。需要附加降压治疗的此类患者，我们建议加用 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂(non-dihydropyridine calcium channel blocker，例如diltiazem地尔硫卓 或 verapamil维拉帕米)，因为这些药物同样也能降低蛋白尿(proteinuria)(Grade 2C) 。

●没有水肿的蛋白尿期的 慢性肾脏疾 病患，我们建议使用利尿剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为二线用药，而其它药物作为三线制剂(Grade 2C)。

●与蛋白尿期 的 慢性肾脏疾病的 肾脏保护作用相反，和非蛋白尿期 慢性肾脏疾病患者 使用的其它降压药物相比，血管紧张素抑制剂并没有表现出更多的好处。因而，我们采取如下的措施来处理 非蛋白尿期 的慢性肾脏疾病患者：

●伴随水肿的 非蛋白尿期的 慢性肾脏疾病患者，我们建议开始时将利尿剂作为一线治疗用药(Grade 2C)。一旦水肿得到控制，高血压依然持续，可以将ACEI 或ARB 或二氢吡啶类钙通道阻滞剂(例如氨氯地平amlodipine)作为添加治疗。

●不伴随水肿的 非蛋白尿期的 慢性肾脏疾病患者，我们建议使用ACEI或ARB作为一线治疗 (Grade 2C)。如果需要，二氢吡啶类钙通道阻滞剂和利尿剂可以作为依次的(respectively)二线和三线的治疗用药。

●有治疗抵抗的 慢性肾脏疾病 患者有必要加用其它 抗高血压药物。盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist，例如 螺内酯spironolactone和 依普利酮eplerenone)是有持续性高血压 的慢性肾脏疾病患者第四线的有效的降压药物，尽管这些药物能导致高钾血症(hyperkalemia)的危险。

●需要降压治疗的慢性肾脏疾病患者，我们建议至少一种药物(不是利尿剂)睡前服用而不是所有药物都在晨起服用 (Grade 2C)。