病证结合治疗心衰的的难点和对策

心功能不全，中医根据水肿、面目虚浮、恶寒怕冷、心下动悸等症状，临床多用真武汤、苓桂术甘汤以温肾化气行水;根据胸中窒闷、喘息不能卧等症状，多采用葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘。现代医学认为心功能不全的生理病理基本可分为三个方面：一为心脏收缩、舒张功能下降;二为血液循环障碍、水液代谢产物滞留;三为神经内分泌系统代偿性激活。中医治疗此病亦不能不考虑这几个方面，中医认为心脏收缩舒张功能减退多属气虚、阳虚。气虚和阳虚不仅在于心，还涉及脾肾。临床亦有阴血不足，不能荣养心脉，而致心脏功能减退者。真武汤、苓桂术甘汤为阳虚水泛、水气凌心，咳喘上逆、胸中窒闷的治标之法;葶苈大枣泻肺汤为治疗肺气贲郁、喘息不得卧的权宜之计。真武汤、苓桂术甘汤辛温耗散，久用易伤阴耗气;葶苈大枣泻肺汤应用时若不合补心气、宗气药同用，则有泄利伤正之弊。

慢性心功能不全因其病程长，多存在阴损及阳、阳损及阴，且在病理发展过程中，因心气不能主血脉，多有瘀血滞脉、瘀血不利化水的病理改变。因此，临床中医治疗，应注意以下几个方面：①益气温阳、活血化瘀利水：益气温阳以温运气血，使血脉流通;活血化瘀利水，可促进滞留代谢产物的排泄。益气用黄芪、人参补心气、元气，不应只用党参。党参善补脾气，补心气、元气之力不足;温阳用枝枝，以温通血脉。无血脉凝寒、四肢逆冷或肾阳虚、阴寒内结者，不用附子。附子大辛、大热、大燥之品，易伤阴散气，长期大量应用，于慢性心功能不全的长期治疗较为不利。对于慢性心功能不全的水潴留，不应单用利水之法，用药如茯苓、猪苓、车前子、泽泻、二丑等。“血不利则为水”，慢性心功能不全病人水液代谢滞留多因血脉不利所致，故活血利水应以活血化瘀为主，利水为辅。活血化瘀选用丹参、泽兰、益母草。这三味药现代药理研究表明有扩张肾动脉、增加肾小球滤过率、促进水液代谢的作用。利水选用车前子、赤小豆、茯苓、猪苓、川椒目等，淡渗利水而不耗伤阴液;②调畅肠腑：慢性心功能不全，尤其是有心功能不全，肠道瘀血、粘膜水肿的病人，大使溏薄者较为多见。就临床而言，大便秘结或大便不秘结，而排便困难者，亦复不少见。大便秘结，腑气不通，一影响肺气的升降，水液代谢更为之不利;二大便秘结，可加重肠道血液循环障碍;三可影响毒性代谢产物的排泄。慢性心功能不全的病人，应注意调畅大便。调畅大便之法，一可用杏仁、瓜蒌仁、桃仁等质润降肺调肠之品;二可用甘温质润药如当归、肉从蓉，气虚秘结者用黄芪合甘温润肠药;三可应用大黄通腑调气。传统认为大黄大苦、大寒，泻下通便，易耗伤正气，久病正虚者禁用。而对于慢性心功能不全兼有便秘者，用之可以通腑以降肺气，促进毒性代谢产物排泄，活血化瘀、推陈致新，促进肠道血液循环。尤其是对肺心病心功能不全合并感染、大便秘结者，恰切使用大黄，可获较好疗效。临床可用10g左右，体虚明显者，用5g左右。与他药同煎，可减弱其泻下之性，增强其活血化瘀、祛毒之用;③养阴收敛心气：阴液不虚，阳气能内守不外散，才能注血脉以运行。养阴配以酸敛，常用麦冬、五味子，一可使阳气内守，温运心脉;二可防止温阳化气药物辛温伤阴散气。心气心阳用在鼓动血脉，随血脉运行。不象脾阳(气)用在温中守中，肾阳用在潜藏、密精。补心阳、心气，佐以养阴酸敛，有助于使心气、心阳正常运行于血脉之中。心气阴两虚者，常用生脉散，益心气药人参和养阴酸敛药麦冬、五味子相伍。

无明显阴虚者，亦应在补气的基础上，稍佐麦冬、五味子，回心气于营血之中。阳虚者，临床常温之、通之，因恐养阴甘寒遏其阳气或酸敛影响阳气温通，而弃之不用。殊不知心气、心阳不同于卫气、卫阳，走肌表、温分肉、肥腠理，性骤悍滑疾、无处不到，心气、心阳只有含于营血之内，走于血脉之中，才能温运血脉运行。因而，在温阳、通阳之时，亦应助以养阴酸敛，以奏阴阳相生、相克之妙。笔者治疗慢性心功能不全，根据心气易于耗散、心主血脉和心与其他脏腑的联系，常用方如下：人参、麦冬、五味子、丹参、益母草、车前子、泽兰、赤小豆、仙灵脾、巴戟天。心阳虚、血脉不利者，加桂枝;大便秘结者，加大黄;全身浮肿者，加桑叶、石苇。可供参考;④由于慢性心功能不全多日久难愈，常存在阳损及阴的病理改变，即使临床没有明显的阳虚、气虚症状，亦可存在阳(气)损及阴的潜在病机。在补阳(气)的基础上，稍佐养阴药，如麦冬、生地等，可使阳(气)内守，以贯血脉，运血行。