重视头痛的治疗

最新的流行病学研究发现，头痛是最常见的医学主诉之一。依据最新的指南，头痛被分为两大类，即原发性头痛和继发性头痛。前者指引起头痛的具体原因未知，又称之为良性头痛;后者则指头痛的起因是由于明显的结构性原因或全身性异常。

接近90%的所有原发性头痛最后被归类于少数几个亚型：这包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和慢性每日头痛。

以人群为基础的研究当中，紧张性头痛是最常见的头痛类型;紧张性头痛的年发病率为65%，但是大部分此种类型的头痛患者并没有去医院就诊。

偏头痛则是临床医师所能接诊到的最常见的头痛诊断。来自巴西的研究发现，偏头痛是最流行的原发性头痛，占了大约45%的以头痛为唯一主诉的患者。

丛集性头痛常常会导致严重的劳动力丧失，大部分此类病人都会来医院就诊。然而此类头痛并不常见，普通人群中的总的发病率不到1%。

1. 头痛的临床表现及诊断

●病史是重要的诊断工具，初始的头痛评价用来判断病人的头痛是原发性还是有潜在原因的继发性头痛?如果是原发性头痛，则可能会是哪一个亚型的原发性头痛。

●以下的特点(SNOOP)提示病人的头痛是潜在严重的急性或亚急性的继发性头痛的表现：

•●全身性(Systemic)症状、疾病或状况(例如发热、体重减轻、怀孕、免疫功能受损)。

•●神经系统(Neurologic)症状或异常体征(例如意识错乱、警觉程度受损、视乳头水肿、局灶性的神经症状或体征、假性脑膜炎或癫痫发作)

•●头痛发作(Onset)新近出现(尤其是年龄大于40岁的病人)或突然发生(如晴天霹雳)

•●其它(other)相关的特点(例如头外伤、违禁药品使用或吸毒、睡眠中被痛醒、憋气后头痛加重、或咳嗽、用力或性生活能加重头痛)

•●既往的(Previous)头痛病史中头痛呈现进行性加重或发作频率、严重程度或临床特点出现了改变

上述的任何发现均要给以更进一步的检查，包括头颅MRI或CT。

●患者的人口统计学、并存病和头痛特点的差别，均能指导帮助确定适当的诊断和治疗。

●雷击般头痛(Thunderclap headache)可能是蛛网膜下腔出血和其它潜在的恶性病因的先兆

●病史中缺乏相似头痛的特点的头痛提示是另一个严重的疾病。

●慢性每日头痛是一个综合征，包括了许多原发和继发性头痛。

●年长的病人更容易有继发性头痛的危险(例如巨细胞动脉炎、急性带状疱疹和带状疱疹后神经痛和脑瘤)和一些类型的原发性头痛(睡眠头痛，咳嗽头痛和偏头痛伴随物)。

●任何一个妊娠超过20周孕妇的头痛必须要排除先兆子痫。

●伴随发热的头痛可能是由于颅内、全身性或局部的感染以及其它病因所导致

●另外，头痛常常是轻微创伤性脑损伤的一个后遗症。

2. 头痛的治疗

2.1 原发性头痛的治疗

药物治疗为主;难治性顽固性偏头痛可以考虑行显微神经减压术进行手术治疗，有效率达90%。

2.2 继发性头痛的治疗

●肿瘤性头痛——多是新近出现、进行性加重的、伴有晨间呕吐的、深在的、弥散性分布的、用力后加重的头痛。肿瘤切除后，颅内压增高得到了缓解，病人头痛继而消失。现代显微神经外科手术技术能将手术死亡率控制在3%以下，因而安全性有了很大的提高。

●脑积水性头痛——此种头痛缓慢出现，病人多伴有认知障碍或痴呆、走路不稳如鸭步，很多病人还伴有精神改变。三脑室造瘘、脑室腹腔分流术或脑室新房分流术后均可以有效缓解头痛。

●蛛血后头痛——此类头痛突发发生、如雷击般出现。多伴有明显的恶心和呕吐。头颅CT可以明确诊断，给以吸氧、床头抬高30度、胃复安20mg静脉注射、尼膜地平静脉维持能有效缓解此类头痛。

●三叉神经痛——号称疼痛之王。可由肿瘤压迫所引起，例如胆脂瘤。但是绝大部分是由小脑前下动脉、或岩上静脉压迫三叉神经所导致。耳后直切口微创下尼龙棉垫片置入三叉神经和血管之间可以很好的治愈三叉神经痛。

●枕神经痛——多为枕神经局部的血管压迫神经导致炎症后所引起。局部封闭治疗或微血管减压术都能治愈此类头痛。

●脑外伤后头痛——依据头痛的位置和性质，采用止痛药物和神经营养药物联合的方法，必要时进行局部的神经梳理手术治疗。

●脑出血后头痛——此类头痛突然出现，伴有喷射性呕吐。通常多伴有明显的局灶神经功能缺损，例如偏瘫等。微创手术下，软通道置管于血肿腔内，尿激酶局部灌注治疗能很好的缓解头痛，引流血肿。

●慢性硬膜下血肿性头痛——此类头痛的平均年龄为64岁，多有轻微的外伤史，头痛常深在，时隐时现，伴有走路不稳，偏瘫，智力减退和性格改变。局麻下额部钻孔，血肿冲洗引流术能一次性的治愈此类头痛。

●颈源性头痛——颈源性头痛的本质是来自于上颈部关节的牵涉痛。上部的三个颈脊神经以及它们的分支是主要的能将疼痛牵涉到头部的周围神经结构。局部麻醉药阻滞颈部结构及其神经分支后有效的缓解头痛后才能确定诊断。当怀疑急性颈源性头痛时，颈动脉或椎动脉夹层是重要的需要鉴别的原因。我们建议将理疗作为初始治疗。对源自于C2-3或C3-4关节突关节的头痛，且疼痛已经被诊断性阻滞所证实，对第三枕神经进行射频神经切断治疗常常能缓解此类头痛。那些不愿意接受射频治疗的患者，我们建议进行关节内糖皮质激素治疗。

●脑膜炎性头痛——此类头痛患者伴有发热，食欲减退，昏睡和颈项强直。脑脊液常规化验和培养常能确诊。脑室内或鞘内使用地塞米松能很好的缓解发热和头痛，脑室内或鞘内注射稳可信、或泰能均能快速的治愈脑室炎和脑膜炎症。

●放疗后头痛——分为急性头痛和慢性头痛。前者发生于放疗期间，后者则发生于放疗结束后数月或数年。糖皮质激素口服均能很好的缓解此类头痛。