瘀血咳嗽论治体会

咳嗽是肺系疾患的一个最常见证候，引起咳嗽的原因很多，有外感咳嗽和内伤咳嗽之分，多数医家多责之于肺、脾、肝、肾之病变所致，或因感受风、寒、热、燥、火之邪而发，或因脾虚生痰、肝火犯肺、肾气虚衰等导致。

近年来研究发现，瘀血是导致咳嗽的重要病因之一，尤其是见于久病顽疾咳嗽患者。我们临床治疗慢性支气管炎、哮喘、肺心病、支气管扩张等患者之咳嗽，每以瘀血论治，常获佳效。现就瘀血咳嗽的论治简述如下。

症状特点：咳嗽日久，断断续续，咳一下既停，旋即又咳一下，如此频频而咳。咳声低沉如闷于喉下，常于吃饭或喝水时加重。有的咳痰，痰稠色黄，或白粘稠，痰量或多或少，甚至喘促难卧，或咯痰铁锈色，或带血丝，甚至咯血。有的伴见胸闷或胸痛。舌质暗红，舌边尖可见瘀斑点，脉象多弦，或弦细涩，或浮滑。

病因病机：

1、负重努伤肺络，跌打损伤肺络，咯血残瘀留滞肺络，肺络瘀阻。负重和跌打损伤，皆可损伤肺络而产生瘀血，咯血残瘀不去留滞肺络，皆可使肺络瘀阻，肺气失于肃降，壅而作咳。吃饭时，胃为受纳而胃气暂不降浊，胃气之不降，亦影响肺气肃降，是以其咳益甚。又因劳损伤气，咯血耗气，肺气虚弱，故咳嗽断断续续，其声低沉而闷。

2、痰瘀碍气，肺失肃降。痰来自津，瘀本乎于血，痰阻血难行，血凝则痰难化，瘀血内阻，久必生痰，痰浊停滞更致血瘀，两者关系密切，互相转化，互为因果，难以截然分开，故成痰瘀互结之证。正如《丹溪心法》说：“肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。唐容川说：“善人身气通，不可塞滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳。”

《血证论》说：“血积既久亦能化为痰水，吐血咯血，必见痰饮”。此皆因肺脾肾功能失调，水液代谢障碍所致。肺之通调涩滞，脾之转输无权，肾之蒸化失职，三者互为影响以致水湿停聚而成痰，火热煎熬津液或外邪袭肺，肺失宣肃，津液凝滞等因素亦可成痰。痰为有形之邪，留滞体内，脉络受阻，血行不畅，致生瘀血。正如张山雷所言：“痰涎积于经遂则络中之血必滞”。

3、气血失调，气滞血瘀，痰瘀互结。气为血帅，血为气母，气行则血行，气滞则血凝，或气虚、阳虚无力鼓动血行而成瘀，寒凝血滞，热邪煎熬亦可成瘀，或外伤血脉运行不畅等均可导致瘀血产生，瘀血阻滞络道，津液聚积，化生痰浊，阻碍肺之宣肃则咳喘重矣。正如唐容川所言：“血积既久亦能成痰水”，这是瘀血日久而生痰浊，导致新生之痰与瘀血相聚则成痰瘀为患之证，故使咳嗽日久不愈。

4、津液亏虚，肺络瘀阻。津液作为血液组成部分，有助于血液运行流畅，周学海在《读书随笔》中曾比喻：血有如舟，津有如水，水津充沛，血始能行。若湿热邪毒，或杂病他因，使津液亏虚，津亏不足以载血行，导致血行不畅而成瘀血，或热灼津液，水少津亏，汁稠重浊，流行不畅，停蓄凝滞亦而使肺络瘀阻，肺气失宣而咳矣。

治疗体会：古多从活血化瘀入手，或佐以化痰之剂。如朱丹溪用四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁，或桃仁、大黄、姜汁为丸服;唐容川则用代抵当汤加茯苓、法半夏治疗。我们主张以化痰活血，佐以理气为治疗总则，并辨证加减论治。对于负重努伤肺络，或胸背跌仆损伤，瘀血内阻，肺气不利，证见咳嗽不愈，夜间加重，呛咳少痰，痰中时带极少血丝或血点，胸背受伤部位有阵发性刺痛，舌淡紫或见瘀斑，脉弦者，当以清瘀肃肺为主，方用旋覆花汤加减，用旋覆花、茜草降气消结通络，桃仁、紫菀活血止咳，痰中带血者，加三七、白茅根活血化瘀、止血，如吐血紫黑，咳嗽气急只能侧卧者，可用血府逐瘀汤加杏仁、五味子治疗。

对于痰浊停滞而致血瘀，形成痰瘀互结者，以理气化痰为主，佐以消瘀，若瘀血日久致生痰浊，形成痰瘀互结者则以消瘀为主，佐以化痰。正如《血证论》所谓：“须知痰水之雍，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”。痰瘀为有形之邪，活血化瘀中常须配理气之品，《女科经论》引武淑卿说：“盖病气之中未偿无饮，而瘀血之内未偿无痰……故消瘀之中，兼行气消瘀化痰之药为是”。

此外，还要杜绝生痰之源;常须配伍健脾益气补肾等药，使津液得以归化，痰浊瘀血无以滋生。如气虚血瘀，常用二味参苏饮，加桃仁、当归、橘红以祛瘀活络，加杏仁、枳壳、橘皮以肃肺止咳。瘀血重者常用水蛭、旋覆花、生茜草、郁金、当归、白芍、桃仁、丹皮等活血化瘀。痰浊瘀阻者常用二陈汤、平胃散、温胆汤等加减论治。痰去瘀除之后，常以四君子汤、补中益气汤、金水六君煎、七味都气丸、济生肾气丸等补脾益肾之方善后，以培其根本，断生痰致瘀之源。