腹腔内热灌注化疗

腹腔内热灌注化疗(IPCH)是源自于腹腔内灌注化疗(intraperitoneal chemotherapy，IPC)。腹腔灌注化疗用于治疗胃癌已有40余年的历史，近年对其治疗价值有了新的认识：基于腹腔内灌注化疗药物可增加药物与腹膜的接触面，提高局部药物浓度，从而减少或降低药物的毒副作用再加上热力的作用，对腹腔种植的肿瘤具有较好的姑息治疗作用，少数可达治愈。只要正确处理并发症，一般不会出现较严重的后果。这就是腹腔内热灌注化疗。它是1980年由Spart等提出的腹腔内恒温热灌注化疗(HIPEC)。

肿瘤热学治疗原理：肿瘤热疗是指运用物理学、化学和生物的方法，使生物组织升温杀灭肿瘤细胞，达到治疗肿瘤目的的技术和方法。其原理是利用物理能量加热热效应好的化疗药物，灌注到肿瘤部位，使肿瘤组织温度达到有效治疗温度(40℃左右)持续60～120min，达到既破坏肿瘤细胞又不损伤正常组织(正常组织细胞的温度安全界限为45℃±1℃)的一种方法。根据加温温度高低，肿瘤热疗可分为：亚高温热疗(39.5～41.5度)，高温热疗(41.5～43度)和超高温热疗(>43度)。目前“亚高温”(mild temperature，MT)成为肿瘤热疗的热门话题。Utano等认为，在40.5～42.5℃之间，肿瘤的热增强比(TER)是一个恒定的数字，温度增加到43.5～44.5℃时，热增强比并未提高。Lindegarrd等也报道了类似的结果，加温大于41.5℃,并不提高热增强比。过去一味强调43℃以上才能达到加温治疗的效果，这一理论极有可能不够全面。有不少科学家正在研究和试用持续中度加温(40℃左右，持续60～180min)，虽然加温时间长，但疗效并未降低，患者的副反应轻，是非常有前途的研究方向。将全身的温度提到40度，由于肿瘤血管解剖学特点，肿瘤局部温度可维持在43～45度以上。热灌注化疗不但对肿瘤细胞有直接的细胞毒效应，还可以增强化疗、放疗的疗效，提高机体的免疫力，抑制肿瘤的转移。我国的热灌注化疗，始于上世纪九十年代。

腹腔热灌注化疗种类：腹腔热灌注化疗(IPCH)包括有腹腔恒温循环热灌注化疗(Coelom Continued Circulatory Hyperthermia Perfusion，CCCHP)和腹腔非循环热灌注化疗(Coelom Non-Circulatory Hyperthermia perfusion，CNCHP)两大类。循环热灌注化疗是指通过循环灌注液的温度来控制腹腔的恒温。它非常类似北方的暖气供暖，室内的温度通过循环水的温度来调节。体腔非循环热灌注化疗是指加热式热灌注化疗。它是将化疗药物溶于一定量的液体中，再将这些液体注入腹腔，然后再躺在机器上对腹腔进行加热，加热的方式有射频加热和微波加热。它很类似南方的碳火取暖，温度取决于碳火的大小。

热灌注化疗的效果如何?胃肠道肿瘤常发生腹腔脏器、腹膜、腹腔淋巴结的转移，即使是经过手术切除的病人，腹腔转移发生率也非常高，是导致患者死亡的主要原因之一。一般中位生存期为几周或几个月，一年生存率不足10%。1980年spratl首先提出了持续腹腔热灌注化疗，后来日本对突破全层的胃癌手术后行腹腔热灌注化疗，并进行了系统随机分组研究，得出了令人信服的肯定结论：腹腔热灌注化疗时药物在腹腔组织的浓度远高于血浆浓度，甚至达1000倍，况且由于腹膜腔的吸收，门脉系统的药物浓度也比周围血高达10倍，这对治疗肝癌、胰腺癌都有良好的帮助。法国里昂大学Glehen等公布的一项前瞻性研究表明，腹腔内热化疗对胃癌转移患者有较好的治疗效果，尤其是术前没有腹水及曾接受过有效的肿瘤细胞减灭术的患者。Glehen指出，胃癌患者多数因为出现腹腔种植转移而只能接受姑息性手术并容易术后复发，当前较积极的治疗方法主要有术后立即进行腹膜腔内化疗，扩大腹膜切除范围辅以腹腔热化疗。Glehen认为，肿瘤细胞减灭术结合腹腔热化疗对提高胃癌腹膜转移病人的生存率有效。腹腔热化疗在腹膜假性粘液瘤(癌)的辅助性治疗中备受推崇。

哪些肿瘤适合做热灌注化疗?适用于肺癌、胃癌、食道癌、肝癌、大肠癌(阑尾粘液性癌)、腹膜假性粘液瘤(癌)、卵巢癌(卵巢粘液瘤或癌)、各类肉瘤、乳腺癌、胸腹腔恶性积液及晚期肿瘤的顽固性疼痛等症状病人的治疗。

腹腔热灌注化疗应用的适应证及禁忌证：

1.适应证：

(1)腹盆腔恶性肿瘤手术发现冲洗液癌细胞为阳性者。

(2)腹盆腔恶性肿瘤手术发现肿瘤颗粒状广泛器官、肠系膜、大网膜、腹膜表面转移，未形成或只形成<0.5cm以内的肿瘤时。

(3)消化道恶性肿瘤术中发现肿瘤侵破全层，种植或淋巴转移的几率较高时可行腹腔灌注热化疗。

(4)腹盆腔恶性肿瘤手术后发生种植转移，肿瘤>2cm 时，可先行肿瘤减灭术(将肉眼可见的肿瘤切除术)，术中及术后行腹腔灌注热化疗术。腹盆腔恶性肿瘤手术后预防肝转

移及淋巴转移。腹盆腔恶性肿瘤手术后淋巴结转移，肝转移的治疗。

(5)癌性腹水、胸水。

2.禁忌证：

(1)各种原因引起的腹腔严重粘连会导致穿刺入肠管的危险性增加。

(2)腹腔粘连使成无法突破的分隔，使注入水量<1000ml。

(3)预计病人对化疗耐受性不够。

(4)心血管系统疾病及高血压在大量腹腔注水时可能引起心脏负担过重和血压升高应禁用或慎用。

(5)腹腔估计有炎症病变时应禁用。

腹腔热灌注化疗在腹膜假粘液瘤治疗中的地位：腹膜粘液瘤的有效治疗方案是通过手术最大限度地减瘤后进行腹腔热灌注化疗。尽管有大约50%～70%的病人最后复发，但总的5年生存率大约也是50%～70%。10年生存率为65%，即使有腹膜假粘液瘤的患者5年生存率亦可达50%。其预后尚好。但它对静脉化疗和放疗极不敏感，而腹腔热化疗在腹膜假性粘液瘤(癌)的辅助性治疗中显得尤为重要。这就是说腹腔热灌化疗治疗腹膜假粘液瘤的前提是最大限度的减瘤术，只有手术清除腹腔内的实性粘液肿物及较大的粘液颗粒后腹腔热灌注化疗才能起到其应该有作用。我们通过再次手术验证：腹腔热灌注化疗对清洁肠管表面、膜膜表面及肠系膜表面的种植粘液是有明显作用的，但也看到对于肠间较大的粘液肿物通过热灌注化疗后肿物明显硬化并与肠管及系膜粘成实性团块导致再次手术需较大范围切除肠管，明显增加了手术后肠瘘的并发症。因此，首次减瘤术一定要尽最大可能清除较大的粘液肿物。尽力延缓第二次手术的时间。否则，手术越做会越困难，导致人们为腹膜粘液瘤病人手术不但不能延长病人的存活时间反面招致更多的并发症致病人过早地离开人世的误区。这样规范腹腔假粘液瘤的治疗就显得越来越重要。此病因罕见，外科医生及妇科医生均应该引起高度重视，尽量避免人为因素的多次手术。