肝癌分型及病理

☆肝细胞癌按肉眼形态可分为五类：

① 弥漫型，小癌结节弥漫分布于全肝;

② 块状型，瘤体直径在5~10cm之间，根据肿块数量和形态，又分单块型、融合块状型、多块状型;

③ 巨块型，瘤体直径大于10 cm;

④ 结节型，瘤体直径在3~5 cm之间;

⑤ 小癌型，瘤体直径小于3cm，边界清楚。

☆肝细胞癌按组织排列方式及细胞特征亦可分为五类：

① 梁状型：为HCC最常见的组织学类型。

②假腺样和腺泡状型;

③ 致密(实性)型;

④ 硬化型;

⑤ 其他类型：紫癜样、菊型团样、自发性坏死及伴其他不同类型的肿瘤成分。

◇肝细胞癌细胞学分型 ：

①肝细胞型：最为常见，癌细胞呈多边形，与正常肝细胞相似，但癌细胞体积明显增大。

②透明细胞型：癌组织中50%以上的癌细胞胞浆内富含糖原，细胞浆可呈淡染细丝状，或透明状。

③梭形细胞型：约占肝细胞癌的5%，其中约46%的患者血清甲胎蛋白(AFP)呈阳性。该型常出现门静脉侵犯和肝内转移，预后较差。

④富脂型：为癌细胞脂肪代谢紊乱所致，易误诊为良性病变，如局灶性脂肪变等。

◇肝细胞癌的分化与分级：

Ⅰ级：癌细胞呈高分化状态，类似正常肝细胞，细梁型排列。手术切除率较高，术后生存机率较高.

Ⅱ级：癌细胞中度分化，形态接近正常肝细胞，但核/浆比增大，核染色加深，胞浆嗜酸性增加，在梁索型基础上出现假腺管型结构。大肝癌切除率明显降低且术后短期内复发的机率很高。

Ⅲ级：癌细胞分化较差，核体积与核染色均超过Ⅱ级，核异型明显，核分裂象多见，可见瘤巨细胞。不能行根治性切除术，或切缘见癌浸润。

Ⅳ级：癌细胞分化最差，形状极不规则，高度异型的癌细胞占多数，细胞排列松散。镜下可见较多的血管癌栓或卫星灶 ，伴肝内、外转移。

◆小肝癌

指单结节直径或两个相邻癌结节直径之和≤3厘米的肝癌，少有肉眼可见的癌栓，与周围肝组织分界清楚。小肝癌属早期肝癌，有如下病理形态特点：

◇小肝癌的分化与癌灶大小有关;

◇小肝癌具有膨胀性生长和侵润性生长的特点;

◇近60%的小肝癌呈Ⅰ~Ⅱ级高分化表现，需要与肝细胞腺瘤、肝腺瘤样增生、肝局灶性结节性增生相鉴别，可做相关免疫组化或肿瘤基因标志物检测以帮助。

◆肝内胆管癌

肝内胆管癌 占肝脏恶性肿瘤的2.3%。确切病因尚不清楚，研究提示，多基因变异在肝内胆管癌的多阶段发生发展过程中起着重要作用。

◇肉眼所见：肝内胆管癌 以肝左外叶多见，瘤体直径2~15cm，可包裹累及的胆管，肝组织常有淤胆，少有肝硬化。

◇镜下所见：典型的肝内胆管癌 为中度分化的腺癌，癌细胞有立方形或低柱状，胞质不含胆汁，癌细胞核膜清楚，核仁不明显，常见核分裂象。

◇组织学类型：肝内胆管癌 常见的组织学类型为管状腺癌、乳头状腺癌或梁索型。分化差的腺癌包括多形型、腺泡型、黏液型、印戒细胞型和梭形细胞型等。

◇治疗及预后：总体来说，肝内胆管癌 恶性程度较高，治疗首选手术切除，一般可将平均生存期提高到2年。

◆混合型肝癌

由肝细胞癌和肝内胆管癌两种成分混合构成，发生率少于肝脏肿瘤的5%。主要表现为在一个肿瘤结节内，肝细胞癌和肝内胆管癌两种成分或相互混杂或分区存在，在基因表型分析上显示分属两个独立的克隆。混合型肝癌属于高侵袭性肿瘤，术后5年生存率为24%，比单纯性肝细胞癌(37%)可能更差，治疗原则同肝细胞癌。

◆肝母细胞瘤

为一种肝脏的胚胎性恶性肿瘤，占儿童肝原发性恶性肿瘤的50% ~62%， 2岁和5岁以下的患儿分别占70%和90%，平均年龄16个月，男女之比为2:1。5%~96%患儿血清甲胎蛋白含量升高。肿瘤多位于肝右叶，以单个实性大肿块为主，切面为实性分叶状，或因出血坏死而局部囊性变，含有骨性成分时质地坚硬并伴有钙化。肿瘤半数有纤维包膜，肝组织无肝硬化。

镜下可分为上皮型(56%)和上皮-间叶混合型(44%)。

◇上皮型

①胎儿型：最常见，约占31%，瘤细胞犹如6~8周的胎肝细胞，为圆形或立方形，小于正常肝细胞，排列成1~2层细胞厚的梁状，相互交替排列成特征性的亮区和暗区结构。

②胚胎型：约占19%，瘤细胞分化更差，缺乏相互连接，通常排列成不规则索状、条带状、腺泡状、菊花团状。瘤细胞边界不清，胞质稀少，嗜碱性，核/浆比例增大，核分裂象多见。胚胎型和胎儿型常混合出现。

③粗梁型：约占3%，瘤细胞排列成10余层细胞厚度的梁索状，是肝母细胞瘤分化较为成熟的表现。

④小细胞未分化型：占2%~10%，是肝母细胞瘤中分化最差的一种组织类型。瘤细胞小圆形或卵圆形，因连接差而呈松散片状或巢状分布，胞质少，细胞边界不清。

◇上皮-间叶型混合型

由数量不等的胎儿型或胚胎型上皮细胞成分与三个胚层的间叶成分混合出现，最常见的间叶成分是围绕瘤细胞沉积的骨样组织和灶性钙化。

◆纤维板层型癌

纤维板层型癌在我国非常少见。在美国，此肿瘤在所有肝细胞癌中占1%。患者主要为青年人，90%以上发生于35岁以下人群， 患者中多无肝硬化，85%~90%以上的患者血清甲胎蛋白不升高，而血清癌胚抗原(CEA)水平可升高。